Asociación Latinoamerica de Medicina Social (ALAMES)
Un cambio de gobierno no implica, necesariamente, un cambio de política; pero puede ser una oportunidad. Frente al fracaso de un modelo basado durante diez años en la corrupción y el despilfarro de recursos públicos, hoy toca replantearse cuáles deben ser los alcances y las características de un proyecto de transformación social. No desde la propaganda ni desde la retórica grandilocuente, sino desde la generación de condiciones de vida dignas y equitativas para toda la gente; no desde la parafernalia tecnocrática, sino desde la garantía de los derechos.
La administración de la salud pública durante el régimen de Rafael Correa impuso una clara hegemonía de la técnica sobre la política, de la eficacia sobre la participación social, de la homogenización sobre la diversidad social y cultural. Amparado en la disposición abundante de recursos fiscales, el anterior gobierno promovió una agenda alineada con los principios de la modernización del sector de la salud a partir de la optimización de los servicios. Compra de medicamentos e insumos, construcción de hospitales y centros de salud, dotación de equipos e introducción de paquetes tecnológicos sofisticados han marcado una estrategia que priorizó el clientelismo político y las lógicas electorales por encima de la reconversión del modelo de salud.
En efecto, pese a las declaraciones y publicaciones oficiales profusamente difundidas en esta década, y que promocionaban un discurso diferente, es obvio que las estrategias curativas del sistema nacional de salud acapararon la mayor parte de esfuerzos y de financiamiento, en desmedro de la promoción de la salud. Si solamente analizamos la estructura del gasto del Ministerio de Salud Pública (MSP) constatamos que existe un profundo desbalance entre estas dos modalidades de intervención en la salud pública. Este desbalance se acentúa si incluimos en el análisis el gasto del sector privado y el gasto de bolsillo de la población, que está sobre 40%.
Este esquema pone en evidencia una terrible omisión: durante la década del gobierno de Correa, y pese a contar con condiciones sociales, políticas y financieras inmejorables, no se asumió la posibilidad de implementar un modelo de salud alternativo basado en la universalidad de los derechos. Al contrario, se optimizó el viejo modelo curativo basado en la prestación de servicios y en la mercantilización de la medicina. Gracias a la disposición inédita de ingresos fiscales, se proyectó un imaginario insostenible de acceso a dichos servicios, sin dar respuesta a los problemas estructurales de la salud. Por eso, justamente, indicadores fundamentales como mortalidad materna, desnutrición infantil y embarazo adolescente han experimentado un grave deterioro.
En 2014, la desnutrición crónica en menores de 5 años fue de 23,9 %, mientras en América Latina estaba en alrededor del 10%. La mortalidad materna en mujeres sin instrucción o con instrucción primaria, y en aquellas autodefinidas como afroecuatorianas o indígenas, aumentó en una relación de 2,35 en 2010 a 5,32 en 2013. Los resultados globales ocultan estas diferencias Algo similar ocurrió con la aplicación constitucional de la asignación presupuestaria para el sector. En términos porcentuales, esta se incrementó de 1.1% del PIB en 2006 a 1.4 en 2008 y a 2.2% en 2014 (según datos del SIISE), manteniéndose distante del 4% establecido en la Constitución de 2008. Ni siquiera se logró incrementar dicho porcentaje en el 0.5% anual que se estableció en ese año.
En términos absolutos, el vertiginoso incremento del PIB por la bonanza petrolera implicó, es cierto, un notable incremento del gasto estatal en salud, creando una falsa imagen de transformación del sector. En realidad, el grueso de ese excedente estuvo destinado a la optimización de los servicios de atención. El espejismo de un sistema de salud “del primer mundo” provocó una distorsión inmanejable: la demanda desproporcionada de servicios, aprovechando la declaratoria de gratuidad de la salud. Una vez agotada la bonanza económica, el esquema empezó a evidenciar su inviabilidad. Hoy estamos asistiendo al colapso del modelo.
Es importante reconocer la decisión del gobierno de Lenín Moreno de no afectar el presupuesto de la salud a pesar de la grave crisis económica que golpea al Ecuador. Usualmente, las medidas económicas anticrisis empiezan por recortar los presupuestos del frente social. No obstante, nos toca vigilar que esta decisión no quede limitada al plano declarativo, y que los recortes se apliquen durante la ejecución presupuestaria. Habrá que analizar al final del año fiscal cuánto de lo asignado se gastó en realidad.
De igual manera hay que actuar respecto de la calidad del gasto. No es suficiente con ejecutar un presupuesto; hay que hacerlo en función de las necesidades más relevantes de los usuarios. Por ejemplo, destinar recursos para financiar medicamentos especializados de dudosa eficacia, por lo demás exageradamente costosos, a cambio de sacrificar otras prioridades, es inadmisible. El 33% de medicamentos esenciales para reducción de muerte materna presentan algún tipo de condición irregular para su disponibilidad; 91 medicamentos del cuadro básico no se encuentran accesibles; 38,4% de los antídotos que se encuentran en el cuadro básico no están disponibles.
En una economía de la escasez como la nuestra es imperativo racionalizar el destino de los recursos públicos, apuntando a extender la cobertura al mayor número de habitantes y de acuerdo con el perfil epidemiológico del país. Las limitaciones presupuestarias en el sector de la salud tienen otras respuestas además de la decisión política. Se puede mencionar, por ejemplo, la recuperación de los fondos públicos malversados. Aunque todavía no existe un diagnóstico concreto sobre la corrupción durante el anterior gobierno, se estima que las pérdidas alcanzarían cifras astronómicas. Recuperarlas para invertirlas en salud sería una medida no solo ética y socialmente coherente, sino práctica en términos administrativos. Hoy se habla de entre 30 y 40 mil millones de dólares que se habrían desviado en los últimos diez años.
En síntesis, el colapso del modelo populista –clientelar, autoritario y corrupto– aplicado por el gobierno de Correa reactiva y actualiza el viejo debate sobre el modelo de salud que el Ecuador requiere. Temas como la promoción, la horizontalidad de las políticas a partir de la participación social, la diversidad de sistemas médicos asociada a la territorialidad, la protección innegociable de la naturaleza –por citar los más relevantes–, tienen que constar en el centro de la formulación de un modelo de salud coherente con nuestra realidad social y cultural.
En este sentido están planteadas las diferencias de enfoque con la Organización Panamericana de Salud (OPS) y con las Naciones Unidas, organismos que no solo han extendido reconocimientos oficiales a las políticas de salud ecuatorianas de los últimos años, sino que han llegado a plantearlas como un ejemplo para la región (Suplemento sobre la reforma de salud en Ecuador, Revista Panamericana de la Salud, mayo de 2017).
La cobertura universal en salud (CUS) promocionada por la OPS y por el Ministerio de Salud Pública (Carta de Quito, V Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, abril de 2014) resalta la medicalización de la atención y de los programas de prevención, dejando de lado los sistemas productivos destructivos y la reproducción de ecosistemas malsanos que provocan un deterioro masivo de la salud. El modelo de mancomunación de fondos, eje estructurante de la CUS, lleva implícita la creación de paquetes de “prestaciones esenciales” restringidos en función de la sustentabilidad financiera y, por lo tanto, promueve a las compañías privadas de seguros con fines de lucro.
No solo se omite el debate regional sobre equidad, acceso y universalización de los servicios asistenciales, sino que se evita mencionar las estructuras que provocan las inequidades en salud. La OPS y el MSP postulan la construcción de un sistema de salud desde la tecnocracia, la eficiencia, la infraestructura, la provisión de medicamentos, personal médico ultra capacitado en cada vez más subespecialidades, redes integradas, financiamiento que garantice un subsidio ilimitado a la demanda y servicios de atención basados en evidencias, no en las personas ni en las colectividades.
No sorprende que ese sistema de salud, que corresponde al aplicado por el Ecuador durante el pasado decenio, sea presentado por la OPS como un referente regional. Por ejemplo, un modelo así no toma en cuenta la salud en los territorios indígenas, cuyos sistemas médicos están ligados al control territorial, condición imprescindible para la disponibilidad de recursos terapéuticos como plantas y animales, y que además son incompatibles con el modelo extractivista y primario-exportador que, según el discurso oficial, financia la inversión pública en salud. Recuperar los dineros públicos malversados es una alternativa de financiamiento más coherente con la ética y con las necesidades y potencialidades del país.
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